anketa

1. Ваше имя и фамилия

2. Ваш номер телефона

Основная информация и цели

3. Основная цель обращения?

Снижение/набор веса
Повышение энергии
Улучшение пищеварения
Коррекция питания
Свои варианты:

4. Основные жалобы и симптомы (кратко):

5. Как поймете, что достигли результата?

6. Возраст, рост, вес

7. Объем талии (см)

8. Диагнозы, лекарства, БАДы

Что, зачем, дозировка

Образ жизни и питание

9. Опишите ваш обычный рацион за день.

пример: Завтрак - овсянка, обед - суп, ужин - курица с гречкой, перекусы - печенье, фрукты

10. Сколько чистой воды пьете?

Менее 1 л

1-1,5 л

Более 2 л

11. Курение

Не курю

Эпизодически

Сколько сигарет в день

12. Алкоголь

Не употребляю

1-2 раза в неделю

3-4 раза в неделю

Ежедневно (указать вид/количество)

13. Другие привычки

Кофе более 3 чашек в день
Сладкие напитки
Ночные перекусы
Фаст-фуд
Другое (уточнить)

14. Режим сна (во сколько спать/встаете, качество)

Например, Ложусь в 23:00, встаю в 7:00, просыпаюсь ночью

15. Физическая активность

Сидячий образ жизни
Пешие прогулки
Регулярные тренировки (указать вид/частоту)

16. Уровень стресса и энергия

Энергия ровная
Упадок сил днем
Постоянная усталость
Высокий стресс
Нервозность

Ключевые симптомы

17. Пищеварение

Вздутие после еды
Изжога
Запоры (стул реже 1 раза в день)
Непереваренная пища в стуле
Тяга к сладкому

18. Энергия и нервная система

Постоянная усталость
Слабость в мышцах
Туман в голове, плохая концентрация
Раздражительность, тревожность
Покалывание в конечностях

19. Внешние проявления

Сухость кожи, ломкость ногтей
Отеки по утрам/вечерам
Выпадение волос
Мышечные судороги
Плохое заживление ран
Акне, высыпания
Свой вариант

Гормональная система (для женщин)

20. Регулярность цикла

Регулярный

Нерегулярный

21. Наблюдаетесь ли у гинеколога/эндокринолога? Диагнозы?

22. Отметьте симптомы:

Сложности со снижением веса

Зябкость, мерзнут руки/ноги

Сильная усталость

ПМС (раздражительность, отеки, болезненность)

Акне

Выпадение волос

Свой вариант